Руденко Э.В. Председатель Белорусского общественного объединения «Победим остеопороз вместе», доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии и внутренних болезней Белорусского государственного медицинского университета.В начале XXI века проблема гиповитаминоза Д вновь приобрела не только медицинское, но и социальное значение. Согласно статистическим данным, более одного миллиарда человек в мире имеет дефицит витамина Д или его недостаточность. Исследования, проведенные в Европе по изучению статуса витамина Д посредством измерения концентрации общего 25(ОН)D в крови, показали, что только 13% в обследованной популяции имели его субоптимальный уровень.
С одной стороны, причинами такой высокой распространенности гиповитаминоза Д являются объективные демографические изменения: заметное постарение населения и закономерный рост гериатрической патологии, обусловленной как возрастными нарушениями регуляции функций организма, так и условиями жизни пожилых людей (несбалансированное питание, низкий уровень физической активности, недостаточное пребывание на солнце); с другой – изменения климата, которые во многом связаны с деятельностью человека (увеличение числа облачных дней и уменьшение инсоляции снижают образование витамина Д в организме). Изменение зенитного угла солнца в зависимости от географической широты, времени года или времени суток существенно влияет на синтез витамина Д3 (колекальциферола). В местностях, находящихся на широтах от 35 до 69°, выработка колекальциферола в коже снижается с повышением градуса широты.
В последние годы активно изучается генетическая предрасположенность к Д-дефициту. Ген рецептора витамина Д (РВД) является одним из центральных регуляторов в эндокринной системе и выступает как ген - кандидат, обусловливающий особенности роста человека. Доказано, что мутации этого гена приводят к развитию рахита, остеомаляции, задержке роста, деформациям костей и вторичному гиперпаратиреозу.
Основные функции витамина Д
Термин «витамин Д» объединяет группу сходных по химическому строению стероидов, среди которых наибольшее применение имеют витамины Д2 (эргокальциферол) и Д3 (колекальциферол). Эргокальциферол в основном образуется в растениях из эргостерола, а колекальциферол из 7-дегидрохолестерина в коже человека и животных под воздействием солнечных лучей.
Синтезируемый под воздействием ультрафиолетовых лучей колекальциферол (витамин Д3) с помощью специфического витамин-Д связывающего белка переносится в печень. Далее в клетках печени образуется 25(ОН)D3. Следующий этап образования активной формы или прогормона витамина Д 1,25(ОН)2DЗ – гидроксивитамина Д (кальцийтриола) – происходит в почках. Именно эта форма витамина Д участвует в регуляции кальций-фосфорного обмена, а также посредством взаимодействия со специфическими ядерными рецепторами к витамину Д, расположенными во множестве тканей организма человека, осуществляет различные биологические эффекты.
Так называемые скелетные эффекты кальцитриола играют значительную роль в регуляции процессов всасывания кальция в кишечнике и уменьшению его потерь в почках. Достаточный плазменный уровень кальцитриола повышает эффективность кишечной абсорбции ионизированного кальция в 2–3 раза и фосфора – до 80%. Данные процессы очень важны для профилактики и лечения таких заболеваний костей как рахит, остеопороз и остеомаляция.
Активная форма витамина Д посредством взаимодействия с Д- рецепторами находящимися в различных органах и клетках оказывает значительное влияние на функциональную активность мозга, легких, сердечной и скелетных мышц, эндокринной системы, желудочно- кишечного тракта, почек и др.
Особый интерес в последние десятилетия вызывает изучение роли витамина Д и его активных метаболитов в обеспечении функционирования компонентов иммунной системы: лимфоцитов, моноцитов и дендритных клеток. Появились исследования, свидетельствующие о способности 1,25- дигидроксивитамина Д3 индуцировать процессы слияния и дифференциации макрофагов, снижать продукцию медиаторов воспаления при аутоиммунных заболеваниях, регулировать клеточный ответ на окислительный стресс. Всего было обнаружено более 30 положительных эффектов витамина Д на иммунную систему, что позволяет инициировать дальнейшие исследования по изучению возможностей его применения в терапии аутоиммунных, онкологических и инфекционных заболеваний.
В 2020 г. Всемирной организацией здравоохранения короновирусная инфекция COVID-19 объявлена пандемией. В этой ситуации очень важны врачебные рекомендации, направленные на снижение рисков острых респираторных заболеваний, под маской которых может скрываться SARS-Cov-2. Данные последних исследований по эффективности лечения коронавирусной инфеции позволяют рекомендовать назначение витамина Д для снижения скорости размножения вируса и концентрации белков (цитокинов), вызывающих воспаление. Прием витамина Д особенно важен потому, что люди выполняя рекомендации врачей по изоляции проводят в помещении много времени. Это приводит к значительному снижению суточного синтеза витамина Д в коже из-за дефицита солнечного света. Возрастная группа старше 65 лет объявлена группой риска. Ведь именно в этом возрасте, наряду с хроническими заболеваниями, наблюдается снижение уровня витамина Д среди населения различных стран от 70 до 85%. Самые низкие уровни витамина Д в европейских странах определяются с ноября по март и в четкой зависимости от часов солнечного сияния в месяц. Согласно результатам последних публикаций многие исследователи рекомендуют включать в схемы лечения коронавирусной инфекции от 2 000 до 4 000 МЕ витамина Д в сутки в зависимости от исходных значений 25(ОН) D в сыворотке крови.
Диагностика дефицита витамина Д.
Современные лабораторные отделения оснащаются доступными стандартизованными методами определения уровня витамина Д в организме. Определение концентрации общего 25-гидроксивитамина Д − циркулирующего в крови на сегодняшний день является лучшим методом для оценки и наблюдения в динамике статуса витамина Д в клинической практике.
Интерпретация показателей 25(ОН)D в сыворотке крови.
Показания для определения 25(ОН)D для лиц с повышенным риском дефицита витамина Д:
1. Пожилые люди, длительно проживающие в закрытом помещении.
2. Дифференциальная диагностика метаболических заболеваний скелета (рахит, остеомаляция, остеодистрофии, остеопороз и др.).
3. Выявление аутоиммунных и онкологических и инфекционных заболеваний.
4. Выраженные дефицит или избыточная масса тела/ожирение.
5. Целиакия, мальабсорбция.
6. Перед назначением препаратов для лечения остеопороза.
7. Менопауза у женщин, гипогонадизм у мужчин.
8. Оценка динамики при применении высоких доз витамина Д.
9. Беременность и лактация.
10. Депрессивные состояния.
11. Проживание в северных регионах.
12. Наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологии и др.
Способы коррекции дефицита витамина Д:
1. Поступление с продуктами питания.
2. Промышленное обогащение продуктов питания витамином Д3.
3. Достаточное естественное солнечное облучение.
4. Применение ультрафиолетовых ламп (при отсутствии противопоказаний).
5. Прием эргокальциферола внутрь витамина Д2 (менее эффективно).
6. Прием лекарственных форм колекальциферола(Д3) внутрь.
7.Применение активных метаболитов витамина Д.
Рекомендации по диетическому питанию
Макрель, лосось, тунец, скумбрия и сельдь являются источниками витамина Д. Также богаты витамином Д печень трески и палтуса, икра, морепродукты, шпроты в масле, говяжья и свиная печень, сырые яичные желтки, сыр, сливочное масло. Наибольшее содержание витамина Д в рыбьем жире, в 100 граммах которого содержится 250 мкг витамина. Из продуктов растительного происхождения, содержащих витамин Д, следует отметить картофель, петрушку, орехи, семечки, грибы, овсянку и такие продукты, как крапива, хвощ, зелень одуванчика и люцерна.
Употребляя продукты растительного и животного происхождения в сутки человек получает не более 100-200 МЕ. Во многих странах осуществляется фортификация некоторых, наиболее употребляемых населением продуктов: муки, хлеба, молока, соков, йогурта, растительных масел и др. В Великобритании были проведены исследования, по экономической оценке, обогащения пшеничной муки добавками витамина Д. В результате был доказан веский экономический аргумент в пользу обогащения пшеничной муки витамином Д (9,5 фунтов стерлингов за QALY). Ученые подсчитали, что только обогащение пшеничной муки привело к снижению гиповитаминоза у населения страны Д на 25%.
Главным источником витамина Д для человека является его образование при воздействии на кожу солнечных лучей, особенно, весной и летом, когда наблюдается наибольшее число часов солнечного сияния. Витамин Д, образовавшийся в коже, может оставаться в крови минимум в два раза дольше, чем поступающий с пищей. При получении взрослым человеком, одетым в купальный костюм, одной минимальной эритемной дозы ультрафиолетового излучения (небольшое порозовение кожи через 24 ч после воздействия) количество производимого витамина Д эквивалентно приему внутрь 10000 МЕ. На процессы синтеза колекальциферола в кожных покровах человека может влиять множество факторов, наиболее значимые из них: использование солнцезащитных средств, кожная пигментация, наличие шрамов после ожогов, псориаза, снижение содержания 7-дегидрохолестерола в коже у пожилых, время года, географическое положение, продолжительность светового дня и др.
Фармакологическая коррекция гиповитаминоза Д
Колекальциферол и его активные метаболиты поступают в аптечную сеть в виде растворов, капсул, таблеток в дозировках от 200 МЕ до 50 000 МЕ. В клинической практике врачей различных специальностей в качестве моно- терапии Д-дефицита в зависимости от исходной концентрации 25(ОН)D, могут применятся как высокие дозы по индивидуальным схемам коррекции, так и более низкие профилактические и лечебные (от 500 до 2000 МЕ), которые не требуют лабораторного мониторинга статуса витамина Д в том числе и в комбинации с препаратами кальция.
Согласно практическим рекомендациям, предложенным Институтом медицины США в 2011г., для профилактики дефицита витамина Д может быть рекомендован дифференцированный подход к назначению суточных доз колекальциферола от 400 МЕ до 10 000 МЕ. Некоторые аспекты из этих рекомендаций представлены ниже:
1. Для здоровой популяции в возрасте 18-50 лет с целью профилактики дефицита витамина Д рекомендуется получать не менее 600-800 МЕ витамина Д ежедневно для достижения субоптимальных уровней 25(OH)D до 30 нг/мл. Чтобы поддерживать концентрацию 25(ОН)D более 30 нг/мл нужно принимать 1500-2000 МЕ колекальциферола в сутки.
2. Лицам старше 50 лет для профилактики дефицита витамина Д необходимо не менее 800 -2000 МЕ в сутки.
3. Данные последних мета-анализов по оценке клинических исследований было показано, что в популяции пожилых мужчин и женщин дополнительный прием витамина Д в дозе более 800 МЕ приводил к снижению любых переломов, переломов бедра и падений приблизительно на 20%.
4. Научные исследования у лиц старше 65 лет по изучению влияния 800 МЕ витамина Д в сутки на мышечную силу, нарушения координации движений и частоту падений выявили следующие результаты: мышечная сила повысилась на 4-7%; координация движений улучшилась на 28% а частота падений снижалась до 35-72% по данным различных источников.
5. Лицам с избыточной массой тела или с мальабсорбцией суточные дозы витамина Д3 могут быть увеличены до 4000 МЕ в сутки.
6. Более высокие дозы холекальциферола 6000-10000 МЕ в сутки назначаются при выраженном Д-дефиците по индивидуальным схемам под врачебным контролем.
В таблице представлена характеристика лекарственных средств колекальциферола производства УП «Минскинтеркапс» и формы их выпуска (препараты зарегистрированы Министерством здравоохранения Республики Беларусь).
Лекарственные средства с активным веществом витамин Д3 производства УП «Минскинтеркапс»
Примечание: 1 мкг =40 МЕ.
Линейка препаратов Д3 КАПС с различными дозами колекальциферола позволяет назначать индивидуальную схему лечения дефицита витамина Д в зависимости от конкретной клинической ситуации.
При назначении препаратов витамина Д лечащий врач должен приложить максимум усилий для достижения адекватной приверженности к лечению и получения наилучшего результата в отношении первичной и вторичной профилактики Д-дефицита и связанных с ним осложнений. В то же время необходим рутинный лабораторный мониторинг показателей общего и ионизированного кальция в плазме крови для исключения гиперкальциемии, особенно при назначении высоких доз витамина Д.
Список использованных источников:
1. Aguiar M., Andronis L., Pallan M., Högler W., Frew E. // European Journal of Clinical Nutrition. – 2019. режим доступа: https://doi.org/10.1038/s41430-019-0486-x
2.Classic and Pleiotropic Actions of Vitamin D / P. Pludowski [et al.] // Front Endocrinol (Lausanne). – 2019. – Vol. 29, №10:341. doi: 10.3389/fendo.2019.00341.Руденко Э.В. и др. // Лабораторная диагностика: Восточная Европа, – 2013. – № 2 (06). – С. 53–60.
3. Шварц Г.Я. // Український ревматологічний журнал. – 2009. – № 3 (37). – С. 63–69.
4. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A., Gordon C.M., Hanley D.A., Heaney R.P., Murad M.H., Weaver C.M. // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2011. – Vol. 96(7). – P. 1911– 1930.
5. Pludowski P., Holick M.F., Pilz S., Wagner C.L., Hollis B.W., Grant W.B., Shoenfeld Y., Lerchbaum E., Llewellyn D.J., Kienreich K., Soni M. // Autoimmun. Rev. – 2013. Vol. 12(10). – P. 976 – 989.
6. Pludowski P., Grant W.B., Bhattoa H.P., Bayer M., Povoroznyuk V., Rudenka E., Ramanau H., Varbiro S., Rudenka A., Karczmarewicz E., Lorenc R., Czech-Kowalska J., Konstantynowicz J. // International Journal of Endocrinology. – 2014 – Article ID 589587, 12 pages, doi:10.1155/2014/589587
7. Yamamotoa E., Jørgensen Trine N. // Journal of Autoimmunity. – 2019. –Vol. 100. – P. 7–16.
8. Kaufman HW, Niles JK, Kroll MH, Bi C, Holick MF (2020) SARS-CoV-2 positivity rates associated with circulating 25-hydroxyvitamin D levels. PLoS ONE 15(9): e0239252. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0239252
Автор - Руденко Эмма Владимировна, д.м.н., профессор [Ema Rudenka, MD, PhD, Professor]; 220100, Минск, ул. Куйбышева, д.69, кв.75, Беларусь. Моб. телефон +375296223245, эл. адрес - rudenka.ema@gmail.com
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4558-5930; ResearcherID: ABI-4486-2020; Scopus Author ID: 55871424400 ; eLibrary SPIN: 5006-6673;